HISTECTOMIA

MÉTODOS Y MATERIALES.

Después de realizar una revisión de la literatura y analizar

cada paso quirúrgico se sistematiza el procedimiento y se

propone una técnica de histerectomía laparoscópica en cuatro

pasos.

La técnica quirúrgica se describe y se aplica en un

formato predeterminado; se evaluaron las variables edad,

impresión diagnóstica prequirúrgica, tiempo quirúrgico en

minutos, hospitalización en horas, período de convalecencia

en días, presencia de complicaciones y diagnóstico histológico

de la pieza quirúrgica. Las pacientes firmaron el consentimiento

informado del procedimiento quirúrgico.

El estudio se realizó entre mayo, 2000 y enero, 2004. Se

incluyeron todas las mujeres con indicación de histerectomía

abdominal y se excluyeron las que  indicación de cirugía

vaginal, sospecha de pelvis bloqueada por síndrome

adherencial severo, úteros aumentados de tamaño equivalentes

a 17 semanas de gestación o más y enfermedades

cardiovasculares severas. A todas las pacientes se les realizó

histerectomía total por laparoscopia

12, aplicando la técnica descrita en cuatro pasos por un cirujano 

experto en cirugía laparoscópica acompañado por un residente

de ginecología.

PRIMER PASO.

Preparación prequirúrgica de la paciente.  Se hace

preparación intestinal mecánica de la paciente, que se inicia

el día anterior a la cirugía en las horas de la tarde con

preparados orales con polietilenglicol, sin antibióticos. 

Durante la inducción a la anestesia general, se administran 2

gramos de una cefalosporina de primera generación vía

endovenosa, como profilaxis. La paciente se acomoda en

posición ginecológica y se realiza asepsia y antisepsia del

área quirúrgica. Se coloca sonda vesical Foley Nº 14 a

drenaje continuo, la que se retirará después de la recuperación 

anestésica. Se instala un manipulador uterino con un

delineador de la cúpula vaginal para permitir una adecuada

movilización del útero y marcación de los fórnices de la

cúpula vaginal. Se adicionan los puertos de entrada, uno a

nivel umbilical para el laparoscopio de 5 mm con ángulo de

visión de 0 grados y dos accesorios de 10 mm, uno a la

izquierda y otro a la derecha, a 4 cm de la sínfisis púbica y

mediales a las espinas ilíacas, evitando los vasos epigástricos.

Se forma el neumoperitoneo con la infusión de CO2, con una

presión intraabdominal entre 12 y 15 mm de Hg.

SEGUNDO PASO

Preparación de los planos quirúrgicos. Una vez visualizado 

el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino

10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina

disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina.

Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior.

Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula

monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la

vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco

posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción

 en el útero, identificando y desplazando el trayecto

intraligamentario del uréter a cada lado.

TERCER PASO

Sección de los pedículos uterinos. El sellamiento y el

corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar

modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care),

iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en

el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y

el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identifica

r los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan

y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa

hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior,

disecadas previamente en el segundo paso. De igual forma

se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador

uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se

inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula

monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar

al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con

disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo

de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede

completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente

 por   el  manipulador  uterino.  La  pérdida  del

neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un

guante quirúrgico.

CUARTO PASO.

Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. El

útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al

manipulador y es extraído en forma completa por la vía

vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la

fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por

vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con

sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez

realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se

revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de

Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de

sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan

las incisiones de los puertos accesorios con el menor

número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta 

sin sutura.